医保谈判新药入院难？专家解读如何打通“堵点”

“国家大幅砍价后的新药，为啥在医院买不到？”“明明是可以医保报销的药，还得自费在院外买？”近期，一些媒体报道了患者反映医保谈判创新药入院难的问题。

在新医保目录中，119种医保谈判成功的独家药品平均降价50.64%。而且新增谈判的96个独家药品中有16个是刚上市的新药，在第一时间就被纳入医保报销范围。但现实中，一些创新药品由于各种原因“进得来医保却进不了医院”，影响了参保患者受益，这“最后一公里”到底卡在哪？谈判创新药进医院，究竟要过哪些“关”呢？

医院缘何难买医保谈判降价药？

对于患者来说，听到自己用的药特别是昂贵新药通过谈判降价纳入医保，在实际就医过程中却发现医院难买到，这是很多人感到难以接受的事情。

谈判创新药又新又好、价格又合理，医院为啥就不愿用？

“根据要求，800张以上床位的公立医院配备药品的品规数不得超过1500种，对于已经足额配备的医院来说，如要新增药品，则需同时调出相应数量的药品，难度大”“药占比、门诊或住院次均药费用增幅等指标考核，也影响医院配备创新药的积极性”“药品零差率政策实施后，药品从盈利因素变为成本因素”“药事管理委员会审核程序也对药品能否进院和进院时间有重要影响”……一些公立医院的负责人讲述了其中的难言之隐。

“从医疗机构的因素分析，医院要结合成本、医院药品管理规定和考核指标来衡量。”首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员曹庄解释，从药品方面的因素分析，包括临床治疗上的需求程度；不同药品类别的影响；同类药品的竞争；药品的上市时间等等都会影响药品入院的进程。

曹庄预测，2020年国家谈判药品在医疗机构的配备会有一个逐渐增加的过程，但要保证所有谈判药品在短期内有很高的配备率或最终全部配备，并不现实。

那么，哪些谈判创新药入选医院目录的几率会比较高呢？专家分析指出，能优先入院的药品，一般都具有疾病治疗的不可替代性、抗肿瘤等特征。

北京协和医院药剂科副主任赵彬介绍，药品进入医院目录，首先要满足临床的治疗需求。尤其是与现有药品比较疾病治疗的不可替代性、安全性等方面。而药品的降价等经济因素则不会成为药品进院遴选的主导方向。另外，不同地区、不同等级、不同定位的医院，收治患者的疾病谱不同、临床药物治疗需求也不同。医院药品遴选也要与医院功能定位，临床科室专业方向等密切相关。

“在调研中发现，通过谈判新增准入的抗肿瘤药的配备会高于其他种类药品，特别在肿瘤专科医院配备情况较好。”曹庄透露。

华中科技大学医药卫生管理学院药学院教授陈昊也分析称，不同类别创新药的临床使用率和最终配备率也有显著差异。临床治疗需求存在较大未获满足空间的创新药往往临床配备率较高，而高值罕见病用药的配置率则通常较低甚至罕有配备。

谈判药品可以带量采购吗？

北京大学药学系主任史录文介绍，集中带量采购是指对于销售量大、费用高，同时已过专利期、市场上存在多家企业供应、竞争较为充分的品种，政府根据往年销售量预估需求，通过公开招标“定量拍卖”，企业自主报价、价低者得的方式确定采购价格。带量采购药品一旦确定下来，医院会直接给出需要的药品用量，与企业签订购销合同。

这种招采一体的模式也确保了医院能够及时配备使用所需的集采药品，让不少参保患者切身感受到就医用药费用上的“实惠”。一些患者认为，既然带量采购不存在进院难，为啥谈判药品不能带量采购呢？史录文认为有以下几个方面的原因：

制图：崔元苑

他介绍，从药品选择上看，谈判药品多为创新专利药品；而集采药品则多为过期专利药和仿制药。

从采购量来看，谈判药品中多为上市不久的新药、独家药，上市初期往往价格昂贵，患者可负担性差，临床用药需求未得到完全释放，因此可供参考的临床用量数据有限，难以估计未来市场用量；而集采药品的采购量主要是基于相对稳定的历史用量。

从价格形成来看，带量采购药品的价格主要通过充分的市场竞争形成。而谈判药品中的独家专利药物上市初期，由于竞争不充分，多数企业会结合前期研发成本、患者支付意愿和支付能力等方式来定价。我国通过专家遴选确定值得医保支付的药品，利用药物经济学评估确定其相对合理的价格区间，在这一基础上通过谈判达成进入医保的最终价格。

另外，谈判药品临床使用经验不足，需要更多上市后的证据确定药品的临床价值。而且对于部分适用人群较小、甚至罕见的病种，不能仅通过流行病学数据推算其用量以形成药品价值定价体系，还需要遵循实际医学规律。

谈判创新药入院“堵点”咋打通？

有效缓解医保谈判创新药“入院难”和进一步保障患者对创新药的公平可及，需要多重综合手段，多方共同协力推动。在卫生、医保、医药产业界和民众的共建共治下，推动问题的积极解决，让医保改革红利能惠及所有参保群众和临床医疗机构。

“比如云南省为做好国家谈判药品落地，医保联合卫健部门通过取消药占比、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅等5项考核指标，解决药品入院难的问题。”曹庄举例说，一方面，希望通过完善相关政策规定，为医疗机构配备国家谈判药品提供支持；另一方面，实行“双通道”用药保障机制。

据不完全统计，已有20余个省级医保部门出台针对部分“高值”或“特殊”药品实行“双通道”保障政策(对参保人员使用和报销部分药品实行定点医疗机构、定点药店共同保障的办法)，在很大程度上解决了国家谈判药品医院供应不足的问题。

在具体实行“双通道”保障机制中，曹庄认为还应提高医保精细化管理水平。一是科学确定进入“双通道”管理的药品名单，保证政策公平性；二是加强用药安全、特别是注射剂型药品的用药管理，同时加强基金安全，严厉打击利用药店渠道的骗保行为；三是通过专业电子平台建设、“互联网+”医保服务等方式提高患者购药便捷性；四是发挥各类市场主体作用，引导各方良性参与竞争，共同提供药品保障服务。

曹庄认为，应继续支持和鼓励医疗机构优先配备国家谈判药品。各地可将医疗机构配备国家谈判药品情况纳入医保协议考核范畴。有条件的地区还可探索采用分类保障的办法，预拨部分资金以鼓励不同类型医疗机构分别配备符合机构用药特点的国家谈判药品。

陈昊希望改善医院准入所依托的医改综合环境，提升医院对创新药的科学认知和相关服务能力，创新支付方式和建立多元共付的创新药费用分担机制，以及优化医院创新药准入流程和使用相关激励和约束机制，促进合理用药。

“另外，医保、卫生部门在内的相关各方也应该加强对国家谈判药品落地相关政策的科学宣传和解读，引导社会民众形成合理的心理预期。”陈昊说。

作为医药创新产业界人士，中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖指出，产业界要以患者为中心、以临床价值为导向，实现填补临床空白、实现有效替代为目标，从能够跟随创新到并行创新再到引领创新。作为产业界，非常愿意在谈判创新药进入医保后与医疗机构紧密结合，开展各种学术推广，让药物能够更快地让医生和患者用得上、用得好。