职工医保改革怎么改？ 访国家卫健委卫生发展研究中心研究员付晓光

我国3.3亿名职工的医保待遇改革已箭在弦上。近日，国家医保局研究起草的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”)结束意见征求。

《中国经营报》记者注意到，虽然与职工医保改革相关的诸多细节仍在热议，但调整统账结构、提高门诊保障待遇的改革大方向已形成广泛共识。

按照改革思路，职工医保门诊共济保障功能将增强，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步；同时，改进个人账户计入办法，当前单位缴纳存入个人账户的部分，改革后全部划入统筹基金，主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

当前职工医保运行情况如何？个人账户存在哪些问题？完善职工医保门诊共济保障机制后基金风险是否可控？个人医保权益将受到哪些影响？医保制度未来的改革思路是什么？就上述问题，《中国经营报》记者日前专访了国家卫健委卫生发展研究中心健康经济与费用研究部副主任付晓光研究员。付晓光近年来主持医疗保障、 基层卫生等科研课题，部分研究成果已转化为政策。

“对于参保人员来说，以往门诊的待遇给付仅限于个人账户额度，超过这个额度后均需要自费解决，通过此次改革，门诊报销范围和水平会进一步提高，门诊待遇会显著增强。”付晓光表示，改革将进一步提高医保基金的使用效率，保障医保基金的可持续运行。

当前门诊保障不充分

《中国经营报》：职工医保制度改革的征求意见稿指出，将改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。此次改革的主要背景、迫切性和思路是什么？

付晓光：1998年我国城镇职工医疗保险启动，探索从劳保医疗和公费医疗向社会保险转型。为调动参保人缴费积极性、推动医保建设发展，职工医保基金采取了统账结合的模式，即：设立个人账户，并规定“个人缴费全部、单位缴费部分划入账户，仅限参保人个人使用”。在职工医保制度改革初期，个人账户的设置对于实现社会医疗保险制度的转轨起到了非常关键的作用。

但是，随着社会经济发展、人口和疾病谱的变化，参保人员门诊保障的需求不断增加，个人账户的保障功能非常有限，急需调整和优化基金支出结构，通过互助共济的形式来解决参保人员的门诊保障问题。

2020年2月，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要完善基本医疗保险制度，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。简单说，即实行“3+2”模式：“3”是三项核心举措，包括增强门诊共济功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户适用范围；“2”是指加强监管、完善付费方式等两项配套措施。该文件明确了对职工医保个人账户改革的基本方向和路径，即通过建立健全门诊共济保障，扩大门诊的互助共济能力，同时盘活医保基金，提高医保基金的使用效率。

《中国经营报》：按照现行制度设计，职工医保运行是否面临压力？此次改革若能顺利落地，对职工医保长期的支付和运行会有怎样的影响？

付晓光：我国的职工医保实施的是统账结合的模式，即统筹基金加个人账户。从实施情况看，全国职工医保统筹基金总体运行平稳，根据2019年基本医保统计公报，全国当期职工医保统筹基金(含生育保险)收入10005亿元，支出7939亿元，基本可实现收支平衡。

但是，统筹基金主要是通过互助共济的形式解决参保人员住院和部分大额门诊的医疗费用负担，在普通门诊待遇方面，主要是通过个人账户支付解决，对于门诊医疗需求高的参保人员(如退休人员、慢病患者)来说，个人账户的保障作用十分有限。

为了满足个人的门诊报销需求，“门诊转住院”的情况并不鲜见，同样来自统计公报的数据，2019年我国职工医保参保人员住院率达到了18.7%。不必要(或者说不合理)的住院服务利用，势必造成医疗资源的浪费和医保基金的低效。

因此，此次改革提出建立健全门诊共济的机制，不仅可提升门诊保障功能，并进一步提高医保基金的使用效率，从中长期来看，还可以引导和纠偏参保人员的就医习惯，改善滥用、乱用住院医疗资源的就医行为，通过政策指针精准防治，满足人民群众就医需求，保障医保基金的可持续运行。

从“两病”切入，渐进式推进改革

《中国经营报》：征求意见稿中的改革是渐进式的，比如门诊统筹保障范围，先从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病开始，逐渐扩大到多发病、常见病。这种改革路径有什么好处？

付晓光：改革不可能一蹴而就，要结合政策环境、利益相关者的情况不断调整完善。此次改革的基本路径是改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。具体是要从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，确实是渐进式的。

高血压、糖尿病是我国城乡居民慢性病患病率较高的疾病，一般也称“两病”，各类研究和预测数据也表明这“两病”的群体规模(特别是老年群体)十分庞大，“两病”的预防和治疗路径比较清晰，也是国家公共卫生项目的主要内容之一，在许多地区已经针对“两病”探索开展了慢性病防治管理，整合公共卫生、医保资金，结合家庭医生、医共体、分级诊疗等政策措施，对“两病”进行全周期管理，取得了一些成效。可以说，以“两病”为切入点，具备一定的“群众基础”。

此外，在2019年10月，城乡居民基本医疗保险提出了完善“两病”患者门诊用药保障机制，在用药范围、支付标准和支付政策等方面均做了具体的设计，这也为探索职工医保门诊慢性病用药保障改革提供了有益的经验。

因此，门诊共济保障机制改革以慢病为切入点，一方面可缓解长期慢性病患者的用药负担；另一方面可促进参保人员的健康管理意识，避免小病大治，结合分级诊疗、家庭医生健康管理等政策，协同将疾病风险留在“前端”和“中端”(预防和健康管理)。从长远来看，在“两病”基础上，逐步纳入慢病种类，乃至将常见病、多发病纳入门诊支付范围，不仅利于医保基金的良性持续发展，也是促进人民群众健康改善、提高国民健康的必然要求。

门诊待遇会显著提高

《中国经营报》：按照改革思路，个人账户会大幅缩减，老百姓担心个人负担可能会加重。如何在过渡期，最大程度保障个人医疗保障权益不降低？

付晓光：按照改革思路，个人账户存量资金是不动的，参保人员可以继续使用；新增个人账户资金按照新的计入办法计入，也是可以用于支付个人医药费用的，包括在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，以及支付职工本人及家庭成员的个人负担医疗费用。

调整统账结构后，减少划入个人账户的资金纳入统筹基金，主要用于建立健全门诊共济保障、增加门诊待遇，解决门诊待遇不充分的问题。互助共济是医疗保险的主要特征之一，能够分散经济负担和风险，增强基金共济效应，对于参保人员来说，以往门诊的待遇给付仅限于个人账户额度，超过这个额度后均需要自费解决，通过此次改革，门诊报销范围和水平会进一步提高，门诊待遇会显著增强。

《中国经营报》：目前大部分省份医保的统筹层次还较低，省级统筹的地区很少，门诊统筹后，是否会出现经济较困难省份无力负担的情况？关于提高统筹层次的问题，这次改革会是一个契机吗？

付晓光：此次门诊制度改革主要是通过盘活基金，调整支出结构的形式，各地区在实施上还是会有所差别，需要一地一策、科学测算、稳步推进。医保统筹层次的问题历来讨论得比较多，是否提升到省级统筹层次还需因地制宜，结合本地人口、资源和社会经济发展状况长期规划布局。

改革后基金风险可控

《中国经营报》：有部分专家担心，门诊实现统筹后，会像住院报销一样，出现过度医疗，从而让医保资金的运行压力更大。你怎么看？

付晓光：在推开门诊统筹后，短期内有可能会出现医院门诊需求增加、基金支出压力加大的情况，这对医保第三方付费机制提出了不小的挑战，但我认为在科学测算、强化监管、改革付费方式等配套措施有效实施的前提下，基金风险是可控的。

门诊统筹基金主要来源于门诊个人账户改革后的调出部分、不会占用目前的统筹基金，对统筹基金不会造成压力；第二，如前所述，此次门诊改革步伐是渐进式的，从“两病”着手，逐步扩大支付范围，在国家总体指导意见的基础上，各地因地施策，基于医保基金以收定支、收支平衡的运行原则，进一步细化支付方案和支付标准，基金风险是可以控制的；第三，从中长期看，通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等措施，逐步规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为，引导建立参保人员在基层首诊的良性分级诊疗格局，不仅达到降低看病成本、又促进和改善健康的目的，同时对基金的中长期可持续性也将产生积极的影响。

从医疗保障向健康保障过渡

《中国经营报》：职工医保若顺利实现改革，还需要哪些配套政策的支持？此次改革方向，是否也透露出未来我国整个医保的一些改革方向和思路？

付晓光：前面已经提到，门诊统筹的开展要结合监管和支付两方面的配套政策支持，同时还需协同推进基层医疗服务、公共卫生服务等能力建设支持，在基金可持续的前提下优化医保基金支出结构，提高基金使用效率。

门诊共济保障的推行，不仅在于提高参保人员门诊待遇水平，促进门诊小病、慢病的治疗，减少不必要的住院医疗服务和资源浪费；同时，从中长期来看，门诊统筹的开展为医疗保障向健康保障过渡打开了一扇门，通过基层首诊、按人头付费、打包医保和公共卫生资金等改革措施的综合作用，最终实现疾病预防、管理、诊疗全程管理和融合，不仅从源头上控制医疗费用不合理增长、提升基金使用效率，更可以逐步建立居民健康管理的意识、能力，改善人民群众健康水平，助力健康中国建设。这也是医保改革、乃至医改的最终目标和思路。