重疾险新定义落地：25种重疾定义扩展为28种重疾 将探索建立重疾定义规范的动态修订机制

备受市场关注的重疾险新定义终于问世。

11月5日，中国保险协会(下称“中保协”)和中国医师协会(下称“医师协会”)正式发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(下称“新规范”)，新规范对现行的重疾险定义做出了修订，如建立了重大疾病分级体系，增加病种数量，扩展疾病定义范围等。针对此前业内颇具争议的甲状腺癌、原位癌赔付问题，新规范也做出回应。

值得注意的是，与新规范一同发布的是《人身保险业重大疾病经验发生率表》(下称“2020版重疾表”)。这是自2013年编制《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)》后，再次对重疾险费率进行调整。对此，中国精算师协会副秘书长李劲松表示，此后将探索建立重疾表动态调整长效工作机制。

中保协秘书长商敬国表示，此次新规范修订和重疾险产品费率调整具备了科学规范、反映实情和适度前瞻的基本原则，有效助力金融供给侧改革。

首次引入轻度疾病定义 25种重疾定义扩展为28种重疾

根据新规范，此次重疾定义修订建立了重大疾病分级体系，首次引入了轻度疾病定义。恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病将按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

原有的25种重疾定义也完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，保障范围得到进一步扩展。在原有重疾定义范围基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。同时，对于恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病定义。

财经网金融获悉，新规范中对所含三种轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容，目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，科学合理地设置赔付标准。

根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算，上述提及的三种轻度疾病保险保险金额比例上限确定为30%，“保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范以外的轻度疾病，相应保险金额由保险公司自行合理设定。”中保协相关负责人表示。

与此同时，新规范还根据最新医学进展，扩展了对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

据悉，在适用范围方面，此次新规范与旧规范的适用范围保持不变，仍是适用于保险期间主要为成年人(十八周岁及以上)阶段的重大疾病保险。

而从价格上看，对于主流重疾险产品，如果在相同保障责任的前提条件下，重疾险产品价格会略有下降，对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。总体上看，重疾表修订使重疾险产品价格更加科学合理。

甲状腺癌未剔除探索建立重疾表动态调整长效工作机制

此次修订，中保协与医师协会对接，结合最新的医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件。

如在以往赔付中，心脏是否实施开胸常常成为消费者与保险公司的理赔争论的焦点。对于这一问题，新规范中结合“心脏瓣膜手术”的临床实践，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，而是改为“实施了切开心脏”的表述，使得赔付条件更为合理。

而随科技发展，医学诊断技术进步和疾病谱的演变，恶性肿瘤重度的发生率在不同年龄的人群、不同恶性肿瘤种类上有下降，也有恶化增长，例如肺癌发生率在近年来有较为明显的增长。但合计来看，恶性肿瘤即发生率有所下降。

新规范也对恶性肿瘤做出更为细致的调整。此前，市面上关于“甲状腺癌将被剔除”的传言甚嚣尘上。然而， 可以看到，此次柳丁没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

中保协相关负责人指出，对于旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早起恶性肿瘤，本次也依据上述分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结、远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

“在旧规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订参考了英国、加拿大、新加坡等国家经验，暂不纳入原位癌，但是各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化保险保障需求。”

值得关注的是，此次新规范的修订离不开2020版重疾表的支持。而夯实、大量的数据采集是2020版重疾表的重要基础。根据中国精算协会披露，此次修订过程中，首次实现了数据信息覆盖所有人身险公司、覆盖全部重疾险产品、覆盖承保核保理赔全部业务环节、覆盖自重疾险产品问世至2018年底20余年的全部历史数据，共梳理疾病保险产品约2900款，摘录疾病160种，收集承保数据近4亿条、理赔数据约587万条，并针对约75万件信息不完整的赔案组织行业进行人工补录。

中国精算师协会副秘书长李劲松谈到，“中国精算师协会将在中国银保监会的指导下，进一步发挥专业平台作用，汇聚全行业力量，探索建立重疾表动态调整长效工作机制，更好的服务于健康保险发展。”

银保监会严禁炒停售过渡期截至明年1月底

新规范发布后，新老规范过渡期时间设置为2020年11月5日至2021年1月31日。

中国银保监会人身险部副主任贾飙表示，银保监会将从监管角度对执行新规范提出三方面要求：一是明确新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。二是明确过渡期为发文之日起至2021年1月31日，确保重大疾病保险新老规范平稳切换。过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。三是要求各公司加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。

中国保险行业协会会长邢炜表示，重疾定义修订成果的发布，是落实“十四五”规划要求及服务金融供给侧改革的重要举措，对推动行业回归保障本源、规范市场行为、保护消费者权益、推动保险业高质量发展具有十分重要的意义。各保险公司在新规范实施后要进一步加强行业自律，做好客户服务，确保业务平稳有序发展。同时，将继续加强与国家卫生健康委、中国医师协会的合作，探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。