【新华财经调查】长护险仍处发展初期阶段 未来需发力服务供给和制度建设

随着我国人口老龄化进程加快，如何解决高龄、失能、失智老人的护理难题，已成为我国经济社会发展中的突出问题。探索建立长期护理保险(下称“长护险”)制度，有助于解决失能人员长期护理保障需求，是应对我国人口老龄化的重大决策部署。

记者近日在北京、上海、四川成都、吉林等多地调研发现，长护险体系由政府主导，社会及市场力量参与共建，为改善失能人员生活质量发挥了重大作用。同时也要清醒认识到，我国长护险尚处于发展的初期阶段，在评估标准、人才队伍等方面仍存不足，需进一步加强顶层设计和服务供给。

改善失能人群生活质量

北京市石景山区赵山社区69岁的孙学华，几年前因车祸导致腰椎受损和双下肢功能障碍，只能卧床靠家人照顾。2019年，家人帮她在长护险经办机构泰康养老递交了申请资料，评估通过后与服务机构签署了上门服务协议，今年1月1日起享受长护险待遇。目前，孙学华可享受每月12个小时的机构上门护理服务。

82岁的徐柏年住在上海市黄浦区瑞金二路街道瑞福长者照护之家，前两年申请了长护险被评定为二级后，住在养老机构可以得到相关照护服务。他所在的长者照护之家的定位主要是提供短期入住养老服务，每次协议服务时间最长为三个月；三个月后，他可以选择居家养老或者入住这家养老机构的吴江分部。

家住四川省成都市新都区医学院小区的庄利彬，今年56岁，三年前的一次意外让他左侧偏瘫，失去了自理能力。2020年8月，经评定，庄利彬可以享受长期照护保险待遇。他在享受居家基础照护服务的同时，还可以享受专业机构提供的上门服务。经过专业人员5个月的悉心指导、帮助，庄利彬重拾了生活信心，身体机能得到了明显的恢复，生活状态有了明显改观。

类似的案例还有很多。自2016年6月第一批长护险制度试点启动以来，全国共49个城市(区)进行长护险试点，多地采用“政府主导、商保经办”的模式，引入第三方机构参与，切实减轻了失能人员家庭经济负担和事务负担，改善了失能人员生活质量。

根据国家医保局、财政部2020年9月发布的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。有条件的地方可随试点探索深入，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大参保对象范围，调整保障范围。

从具体模式来看，各试点的筹资方式、参保人群、支付水平等有所不同。

比如，在上海试点中，60周岁及以上的职保退休人员或居保人员经评估后，可按照不同等级由定点护理服务机构为其提供相应的护理服务，并按规定报销护理费用。上海提供三类护理服务，包括社区居家照护、住院医疗护理和养老机构照护。其中，社区居家照护和养老机构照护的42项服务内容涵盖了基本生活照料和常用临床护理服务。参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，由长护险基金支付90%，个人自负10%。对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，长护险基金的支付水平为85%。

与其他地方称“长期护理保险”不同，成都称“长期照护保险”，先后将城镇职工、成年城乡居民基本医疗保险参保人员纳入保障范围。城镇职工长期照护保险通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构筹资，不增加企业和个人负担，并均衡了个人、社会和政府责任，实现了筹资合理分担。城乡居民参加长期照护保险，通过个人缴费和财政补助实现。2021年个人缴费标准为每人每年25元，在参加城乡居民基本医疗保险时，一并缴纳。

北京市石景山区长护险筹资标准为每人每年180元，除学生和儿童外，石景山区参加本市基本医保的城镇职工和城乡居民，个人承担每年90元的费用参保。参保人若发生失能，根据服务方式不同，将采取不同的比例进行费用支付或上门服务，总体上，长护险每月支付约3000元的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右。在石景山，长护险对接了40余家签约护理服务机构，服务覆盖清洁照料、饮食照料、康复护理等32项，服务方式分为机构护理、机构上门护理和居家护理。

保险公司发挥风险管理和服务优势

长护险从试点之初，便鼓励商业保险机构等社会力量参与经办服务。记者从业内了解到，在长护险的经办过程中，商业保险公司具体负责业务受理、失能评定流程组织、定点护理服务机构管理、待遇结算支付、评定费用结算支付等经办环节中的一项或多项工作。政府相关部门将部分重复繁杂的工作移交保险公司，保留制定规则和监督管理职能，政府的行政管理效能得以提升。

泰康参与长护险试点较早。泰康养老相关负责人告诉记者，截至2021年2月底，泰康在18个国家级试点城市和16个非国家级试点城市参与长护险经办服务工作，服务参保人群超过2700万，累计待遇支付逾3.8亿元。

该负责人表示，泰康养老在试点前期参与政策调研、制度设计和精算定价，协助各地启动；试点过程中，构建“事前-事中-事后”三层风控体系，推动制定长护经办服务规程、窗口服务规范、失能评估等相关标准，并提出完善建议；试点后期，协助各地进行回顾性分析及预测，总结经验，提出制度完善建议。

记者从人保财险了解到，2016至2020年，人保财险累计承办各类政策性长护险项目108个(含经办类业务)，覆盖21个省级行政区、48个地市，累计承保7230.43万人次。

人保财险相关负责人告诉记者，人保财险在参与长护险试点过程中，配合政府主管部门在方案设计、制度及标准制定、信息系统建设等方面发挥重要作用。比如，负责长护险全流程的经办服务工作，主要包括失能人员申请受理、申请人资格审核、失能等级评估、回访与投诉处理等。同时，为部分试点地区提供增值服务，创新经办模式。例如，针对长期失能人员往往伴随有慢性疾病的情况，从控制疾病发展、提升患者健康水平、减少基金支出的目标出发，在部分试点地区建立了“线上+线下”慢病管理监控体系。

“长护险制度的具体运营有赖于商业保险公司的积极参与和支持。”成都市医疗保障局生育和长期照护保险处相关负责人对记者表示，要发挥商业保险公司的精算专业优势，综合筹资比例、人口预测、市域疾病谱变化等因素，为长护基金筹资提供精算专业技术支持。

吉林省医疗保障局相关负责人表示，鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。

“长期护理保险未来的发展空间不仅局限在险种本身，”泰康养老相关负责人认为，这项制度一头连接着基金，一头连接着服务，解决的是照护资金缺失和照护服务供给不足两个问题，带动的是社会保障体系和整个照护产业的发展，需要有实力、有担当的商业保险机构精耕细作，持续在科技和人才上稳定投入。

“社会保障制度就是要计长远、谋深远，千万不能为了简单的保费规模，大家就一拥而上，”该负责人表示，要真正发挥商业保险机构的精算优势、风险管理优势、服务和系统优势，与政府一道，为构建完善的社会保障体系而不断努力。

对于保险公司如何进一步提升长护险经办服务水平，有业内人士建议保险公司将物联网、可穿戴设备、区块链技术等引入长期护理保险信息系统，同时发挥精算优势，通过大数据风险分析模型，开展失能风险预测及科学精细化管理。此外，研发商业长护险产品，针对老年群体的多样化需求和失能风险，提供补充性的长期护理保障解决方案，为完善中国特色的多层次医疗保障体系建设提供支持。

市场供给和制度建设仍需发力

长护险在我国尚属新生事物，缺乏成熟经验，无论是政策体系、筹资机制，还是管理模式等，仍处于探索期和实践期，需要在试点过程中不断总结和完善。记者调研发现，从试点情况看，目前主要存在的问题集中在两大方面：市场供给和制度建设。

从市场供给角度来看，护理服务供给不足，难以跟上长护险的发展要求。

一位保险公司人士告诉记者，当前护理机构、护理人员供给不足，机构和人员专业能力不强；居家护理模式处于起步阶段，护理机构参与热情不高；护理服务的价格协商和管理机制尚不健全，出现了护理机构快速涨价等问题。

“照护服务产业有待规范。”成都市医保局生育和长期照护保险处相关负责人表示，照护服务机构分属民政、卫健等多个部门，各方利益诉求不一，管理标准差异较大，财政资金重复投入；加之照护服务人员准入门槛低，专业素养不足，照护服务这一新业态有待于进一步建立管理规范和准入退出机制，促进其良性有序发展。

该负责人认为，完善长护险制度的护理服务体系，要向三个方向发力：一是保障服务综合化。当前，群众保险需求呈现综合性、整合化的特征。长护险制度不能仅仅停留于提供事后的财务补偿，还要提供覆盖事前、事中和事后的综合性健康管理服务，形成“预防+补偿+康复”三位一体的综合服务保障方案。二是服务资源一体化。要针对群众护理服务需求综合化的发展趋势，有效整合多方资源，借助专业优势，形成护理服务资源一体化的发展格局。三是护理服务层次化。要针对不同失能等级，建立多层次护理服务体系和护理质量评价体系，增强服务针对性，提高护理资源使用效率。

对外经贸大学国家对外开放研究院研究员孙洁建议，加大长期护理人才队伍建设。大力培养照护专业人才，在高等教育和职业教育中增设康复护理类专业，给予优惠政策吸引更多年轻人投身养老护理行业；加快康复大学等专业院校建设，加大长期护理理论研究和成果转化；提高居家护理人员的薪资水平，让有志于长期护理的人才扎根社区、扎根农村。

制度建设方面，上述保险公司人士告诉记者，一是筹资机制尚不健全，多元化的筹资渠道未完全建立，主要依赖基本医保统筹基金，特别是个人缴费责任体现不充分；二是多数地区在试点阶段尚未顾及如何保障异地安置人员享受待遇；三是定点护理机构和人员等相关管理制度、失能等级评定标准和服务规范等相关标准不统一。

其中，相关标准体系尚未统一，是记者在调研过程中了解到的一个突出问题。

太保寿险上海分公司副总经理周艳芳表示，全国使用的长护险失能评估标准不少于10个，其中使用最多的是巴氏量表，其他均为各地为当地定制的评估标准。巴氏量表仅采集个人的日常生活活动能力，但是各地自定量表还会增加工具性日常生活活动能力、认知能力、精神状态、疾病情况等，为多维度的信息评估，相对更加全面和客观。

成都市医保局生育和长期照护保险处相关负责人表示，全国统一的失能评定标准体系、照护服务标准体系缺失，为制度全面推广带来较大挑战，有必要从国家层面完善经办服务标准体系。

孙洁建议，整合医保、民政和残联等部门的相关标准，建立全国统一的失能等级认定、护理等级评定、服务质量评价、支付标准和方式、待遇申请享受办法等标准体系。

值得关注的是，多位业内人士呼吁通过立法推动长护险发展。

“目前，我国长期护理保险制度作为一项新兴的社会保障制度，尚未有明确的法律法规支持，原有的《社会保险法》也没有涵盖长期护理保险。”一位保险公司人士对记者表示，建议借鉴其他国家经验，推动修订《社会保险法》，增加长护险的有关内容，以此作为构建我国长护险制度的基本法律依据。

周艳芳认为，试点中已经呈现的筹资模式、标准规范、社会公平性等问题需要从立法层面来明确方向。此外，长护险立法条件也基本具备，建议加快立法，将筹资方式、运作模式以及相关的标准建立等制度化，为长护险的制度可持续发展提供法律依据。