医药代表备案制能终结药品灰色链条？专家：没那么简单

医药代表备案管理能多大程度终结“带金销售”呢？在史立臣看来并不乐观，“资深的医院代表有成熟的关系网，基本不需要去医院。只要打电话给库房、药房查单，就能通过一些途径给医生回扣。”

为打击医药商业贿赂、解决“看病贵”，监管部门又推组合拳。

近日，国家药监局发布《关于医药代表备案管理办法(试行)》(下简称《办法》)的公告，《办法》自2020年12月1日起施行。这是继续今年4月13日，国家医保局发出《关于建立药品价格和招采信用评价制度指导意见(征求意见稿)》；6月5日，国家卫健委等9部门发布《2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》之后，又一针对药品流通领域商业贿赂的“招数”。

众所周知，游走在医院科室之间的医药代表是药企业实现“带金销售”的关键一环。有舆论认为，给医药代表带上“紧箍咒”，对医药行业乃至医疗改革具有重大意义，结合“两票制”、带量采购等政策将终结过去“以药养医”的局面。

但“两票制”实施三年多来，医药企业为“占领”医疗部门支付的回扣明面上被大幅压缩，但医药公司年报上用于销售的费用却持续高企。去年财政部会同医保局稽查药企销售费用，发现药企仍频频与回扣、行贿关联在一起。今年9月，安徽等地的医院更是涌现出药品销售贿赂的举报潮。

“尽管带量采购压缩了药品进医院的环节和价格，但在实施过程中并未确保中选药品进了医院就用得上，再加上回扣、行贿依然存在，导致了进带量采购名录的药企赚得比没进的要少，引发了今年疫情后医院内的举报潮。”鼎臣医药管理咨询总经理史立臣10月9日接受时代财经采访时表示。

医药代表备案管理能多大程度终结“带金销售”呢？史立臣对其效果并不乐观，“资深的医院代表做销售，基本不需要去医院。只要打电话给库房、药房查单，就能通过一些途径给医生回扣。”

上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长、原中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南向时代财经指出，药品流通领域存在的问题，根源在于医疗服务收入补偿的方式。要系统解决此问题，需要在医疗服务深化改革，特别是推动医生就业体制改革以及公立医院的改革。

把医药代表管起来，并不能遏制商业贿赂

在带量采购政策实施以前，药品进入医院要经过主管院长、药事委员会、药剂科主任、科室主任等环节，而药企医药代表的主要工作则是为药品获得入院资质进行“疏通”。

此次《办法》明确了医药代表不得有的七类情形：不得未经备案开展学术推广等活动；不得未经医疗机构同意开展学术推广等活动；不得对医疗机构内设部门和个人直接提供捐赠、资助、赞助；不得误导医生使用药品，夸大或者误导疗效，隐匿药品已知的不良反应信息或者隐瞒医生反馈的不良反应信息；其他干预或者影响临床合理用药的行为；特别提到“不得承担药品销售任务，实施收款和处理购销票据等销售行为；不得参与统计医生个人开具的药品处方数量”。

而针对医院等医疗机构，该《办法》还规定“医疗机构不得允许未经备案的人员对本医疗机构医务人员或者药事人员开展学术推广等相关活动；医疗机构可在备案平台查验核对医药代表备案信息。”

但在有十多年药品营销经验的史立臣看来，这一备案制度对压缩药价、杜绝回扣并没有太大用处。他向时代财经指出该《办法》存在的三大漏洞：首先，资深的医药代表基本不用去医院。这些医药代表有成熟的关系网络，只需要打电话给库房、药房查单，然后通过一些途径如微信、银行卡就能给医生结账，全程并不需接触见面。对医药代表来说，有三种情况需要到医院，一是有科室的学术活动，二是新业务员尚未熟悉这家医院，三是有新产品需要介绍给医院。

其次，发布《关于医药代表备案管理办法(试行)》的是国家药监局，药监局是管药品质量监管、审药品审批的，没办法管药企的销售行为，医药代表并不是药监局的管辖范围。而且医院也不归药监局管，当医药代表要进入医院时，医院也不会阻挠，这意味着备案管理无法落地。

第三，医药销售灰色链不是单靠医药代表完成，业内还有一个比医药代表更关键的角色——行话叫做“枪手”。“比如这个‘枪手’跟7个区域的十几家医院都很熟悉，他就能勾连各个医院，解决付账的问题。”

所以史立臣认为，即便是给医药代表、给药企带上“紧箍咒”，对医院也作出了规定。但如果商业贿赂系统的根本性问题没有解决，药企业的营销方式就不会有很大的变化，还是会靠各种回扣形式实现。

带量采购没关后门或致“失灵”

值得注意的是，截至2020年5月，除陕西外，在国家带量采购常态化的背景下，已有福建、湖北、湖南、云南、山西、江西、安徽、青海等多个省级联盟甚至跨区域联盟采购相继落地，成为倒逼更多药品实现大降价的主力。

在带量采购、一致性评价等政策之下，在医药市场中占据主导的非专利药市场也在萎缩。据医药领域公号“健识局”报道，前两批带量采购涉及的57个品种，市场规模已经萎缩了80%左右。而史立臣预估，药品市场萎缩了大约百分之二十。

而随着市场竞争加剧，行业也乱象纷出。9月初，安徽多家三甲医院被贴上了匿名举报信。举报信直指，这些医院部分科室医生和医药代表存在不正常销售关系，存在“带金销售”问题。随后，山西临汾市人民医院也出现了举报信。据《21世纪经济报道》，不少举报是涉事企业的竞争对手所为。

为何药企之间通过举报竞争呢？“因为有的药品进入带量采购，价格低，医生不愿意开。其他药品没进入带量采购，价格高、有回扣，医生愿意开。”史立臣称。

尽管在2018年12月，关于国家组织药品集中采购试点答记者问中，试点办负责人曾表示“确保中选药品进入医院并得到优先使用，这是国家组织药品集中采购试点成败的关键。医疗保障部门将会同卫生健康部门，健全公立医院的激励约束机制，为中选结果兑现保驾护航。 ”但在“两票制”实施一年多来，由于部分地区针对医生并没有在商业回扣层面进行有力监管，非带量采购的药品依然也在医院销售，以致进入带量采购名录的企业反倒竞争不过没有进入名录的企业。

史立臣指出，实行带量采购的同时，有关部门没“把后门关上”，一些细节问题没有考虑到，或者由于利益壁垒难以打破，工作量太大、复杂程度太高，执行没到位。“一开始进带量采购目录时，很多药企挤破头想进去，但今年有企业在很多省份都不太积极了，因为进了目录，销售业绩却还没有没进目录的好。”

今年以来，除了针对医药代表和医院，政府还针对医药企业作出了规定。4月13日，医保局发布《关于建立药品价格和招采信用评价制度指导意见(征求意见稿)》，征求意见稿要解决的问题中，商业贿赂排名第一，明确了未来药企将对商业贿赂承担连带责任，严重的视同“欺诈骗保”、追缴不当得利，同时列入信用名单，在未来集采中设置黑名单。

除了药品销售，医疗器械行业也面临整治。“在目前的大背景下，对经营企业的资金要求、品牌要求、融资成本要求更高。另外经营企业的并购趋势可能会进一步加剧，大型企业的规模会进一步扩大，强者恒强。”中国医疗器械行业协会中医医疗器械专业委员会研究中心主任许佳锐向时代财经提供的一份截至2020年6月底的统计数据显示，国内医疗器械生产企业有22079家，而经营企业大约有80万家，是生产企业的近40倍。他认为，未来经营企业数量，可能会减少三分之一甚至一半。

根本性问题何在？

商业贿赂之所以成了“痼疾”，因为涉及供给侧的问题。“由于产品生产厂家太多，同质化竞争严重，一个产品有几十、几百甚至上千企业在生产。产品质量只能通过营销的方式来放大销售。”史立臣分析，医生由于诊疗费很低，收入结构存在问题，因此有些医院是默许医生拿回扣的。

蔡江南也认为医药代表备案制度只是针对流通领域存在的问题，但问题的根源则在于医疗服务收入补偿的方式。“长期以来对医疗服务的定价采用行政手段的方式，使得医疗服务价格压得很低。医疗机构无法通过服务获得合理的收入补偿，只能通过医药等间接获得补偿。这个根源不解决，从其他方面下手，表面上是可以挤出一些水分，但医疗机构和医生很可能会通过其他方式获取补偿。”

蔡江南指出，如要系统解决这个问题，就需对医疗服务进行深化改革，对医疗服务的定价要有合理定价机制，使得医疗服务能随成本上升及时调整。否则医生就业体制也要进行改革，医生的收入在现行的公立医院体制下，很难得到合理补偿。此外，公立医院需要进行改革，否则很难完全靠政府财政资金养活自己，就只能通过市场的方式“创收”。

除了上述举措，史立臣还建议取消药品零差价，让医院有明确的药品方面的合法收入。目前医院的财政拨款是差额补贴，医院要自负盈亏，要让医院在药品上在合理范围内赚到钱。

史立臣认为，医院还应放开处方封闭，让患者根据自身的经济条件和对品牌认知自行选择。医生通用名处方后，交付患者纸质处方，患者自行决定去哪里购药，有利于形成了医院药房、社会药房、诊所药房等竞争格局。

此外，放开检查限制，允许患者去第三方检测机构检测，数据上传医保局数据库，实现数据共享，以及医保局建立大数据库都是值得考虑的可行之举。

史立臣认为，获得医保目录产品在各个医保对接点(医院、社区、药店)进销存数据，监控医生处方。这样医保局不仅能有效获得医保药品的真实数据，还能在带量采购中拿出真正数据进行价格谈判，进而从供给侧层面持续降低采购价。