“按病种付费”将在全国扩大试点 它将有效降低医疗费用？

继前一日公布首批高值耗材带量采购方案后，国家医保局10月19日晚又发布一重磅文件，正式宣告按病种付费(DRGs)的试点工作将在全国范围内进一步被扩大。

国家医保局文件《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(以下简称“《通知》”)，提出：

用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。

对试点地区的要求则为：

以地级市统筹区为单位。试点城市应符合以下条件：当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作；试点工作对辖区内医疗机构全覆盖；医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡；医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

具体的实施时间表上，《通知》要求今年10月中旬前，各省(区、市)医保局参考试点城市的条件，选择符合条件的城市，形成申请报告报送到国家医保局。随后由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展国家试点技术规范培训，指导试点城市掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法，完善病种分值付费国家试点的配套文件等。今年12月其各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作；而自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费，2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

按病种分值付费(DIP)可以理解为业内所熟悉的疾病诊断相关分组系统(DRGs)的简化版本，是一种大数据DRGs，基于全样本数据的诊断+操作自动分组。基于客观数据，直接DRGs以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种。

DRGs最早起源于美国，目前在欧美不少国家均有应用，也衍生出各种不同的版本。简单来说，即是以疾病谱、患者信息、疾病特点、诊疗路径、药品和耗材费用等信息为依据，对复杂程度和治疗费用不同的病例进行分组，并将不同疾病组别的费用予以标准化，从而降低治疗费用的一种管理模式。

一般来说，对于组内疾病将进行标准化的费用规定，医院方在标准内完成诊疗的话，将会获得实际诊疗费用与标准费用之间的差额作为奖励，而如医院方存在滥开大处方、滥用药品药材而导致实际诊疗费用高于标准费用的情况，则会被惩罚。

对于普通患者来说，一些疾病的诊疗费用有望得到进一步合理降低，过度医疗的情况可以被进一步限制，同时也对医院方提出了更高的精细化管理要求。

以金华市为例，2016年在全市7家主要医院启动实施以DRGs付费为核心的多元复合式付费改革试点后，49家住院医疗机构全部实施“病组点数法”付费改革。到2018年金华全市所有定点医疗机构参与，形成疾病分组634个，实现全市住院病种全覆盖。

2018年7月至12月，金华市区49家医院均次住院费用由9147元降至8830元，病组费用下降或持平的有482个，总费用占比87.2%。2017医保年度市区医保基金实际支出增长率6.53%，与改革前三年平均14%的增长率相比有大幅下降。

在国内，早在1988年时便曾有北京医院研究所所长黄慧英牵头的北京十多家大医院开展DRGs实践研究，随后的30多年里，中国版的DRGs试验在多地开花，出现了如北京模式、上海申康模式、金华-柳州模式、原国家卫计委医政医管局牵头的CN(Chinese)-DRGs模式以及原国家卫计委下属的卫生发展研究中心牵头的C(China)-DRGs模式等多种形态。

但是，多年的试点运作下来，一方面大部分的模式都存在着未能接入最大的支付方—医保—这一最大障碍，并且对于药品、器械耗材等缺乏统一编码，也缺乏议价能力，DRGs在中国一直未能得到全国统一推广。

这一局面在2019年被打破。当年年中国家医保局发文宣布，在北京、上海等30个城市试点“按病种付费”，DRGs得到了国家医保局这一“超级支付方”的牵头支持，议价能力得到最大化，而从另一角度看，国家医保局成立后开始通过带量采购等方式控制药品价格，统一编码工作稳步推进，部分地区医保基金吃紧等也给DRGs在全国的统一推行做了铺垫。

而本次试点有望在2019年30个试点城市的规模上进一步扩大，试点内容上包括实行区域总额预算管理、实现住院病例全覆盖、制定配套的结算方式、打造数据中心、加强配套监管措施、完善协议管理和加强专业技术能力建设七个方面。

而本次的DIP方案也提出，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

不过，由于各地疾病谱和诊疗路径存在差异，如何在大规模推广中合理的调整方案来适应现实情况，也将是未来面临的一个挑战。