衔接医保与商业保险空白地带多城推出城市版“百万医疗险”

今年3月，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。目前保险业正在有序推进这项政策的落实。作为“用最少的钱”提高医疗费用报销比例的一种探索，今年我国多地陆续推出城市版“百万医疗险”，掀起了普惠型补充医疗保险的小高潮。而业内人士认为，这种低保费、低门槛、高保障的险种长期持续的发展方式还需要行业继续探索。

7月31日，“杭州市民保”第一年承保正式结束。数据显示，1个月的时间，75万杭州市民参保，自8月1日起，75万参保人就可以享受200万元的保障，而一年的保费只需要59元。

数据资料

今年以来，已有杭州、长沙、贵阳、连云港等地推出了城市版“百万医疗险”，掀起了普惠型补充医疗保险的小高潮。

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保费不过百元

一年59元保费，200万元保障，能保什么？

据了解，“杭州市民保”保障涵盖住院医疗费用和特定高额药品费用两部分。住院医疗费用指医保目录内住院医疗发生的，经基本医保报销后，个人自付超过两万元的部分，赔付75%，最高可赔付100万元。特定高额药品费用指医保目录外纯自费的20种特定药品和治疗手段，适用于肺癌、肝癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤以及克罗恩病等罕见病，无免赔额，赔付75%，最高赔付100万元。

以36岁女性为例，参加了杭州市职工医保，同时，2020年7月参保“杭州市民保”。2020年12月，这位女性不幸确诊乳腺癌，接受住院治疗及特药治疗。其中，住院医疗费用22万元，符合医保报销范围内费用20万元，医保报销14万元，个人需自付6万元；治疗中，还选择了“杭州市民保”特定高额药品目录中的“赫赛莱”(恩美曲妥珠单抗)，自付药费18.8万元。这位女性可通过“杭州市民保”获得的报销一共是17.1万元，也就是说，原本要自付26.8万元医药费，经“杭州市民保”报销后，减到9.7万元。

据浙江银保监局相关负责人介绍，“杭州市民保”是由平安健康保险浙江分公司、杭州金投保险经纪有限公司推出的普惠型补充医疗保险，旨在缓解群众大病就医负担重的痛点。该产品有以下优点：一是投保手续简便。通过微信公众号投保，简单快捷。二是参保门槛低。不限年龄、不设健康前置条件，有基本医保的杭州人都是适保群体。三是保障范围广。保障包含住院医疗和特定高额药品费用，涵盖医保目录内，住院医疗发生的、经基本医保报销后个人需自付的费用以及医保目录外纯自费的20种药品和治疗手段。四是保障成本低。每人每年保费仅59元，最高赔付200万元。

据记者了解，其他城市版“百万医疗险”基本模式与“杭州市民保”类似，均由政府指导、商业保险公司承办，遵循低保费、高保障的原则。

比如，长沙的“星惠保”，50岁以下保费为48元/年，50岁以上为138元/年，最高保障200万元；连云港的“连惠保”和贵阳的“贵保宝”，保费均为49元/年，最高保障100万元，不过，前者医保目录内报销比例为80%，后者为70%。

百岁老人也可参保

在去年9月底的一次新闻发布会上，国家卫生健康委员会相关负责人透露，我国基本医疗保障体系现在覆盖人口超过13亿，参保率稳定在95%，个人医疗费用支出占总支出28.6%，达历史最低水平。

尽管已经处于历史最低水平，但近三成需要自己承担的医疗费用，对许多家庭而言仍然是沉重的负担。基本医疗保险支付比例较低，而支付比例较高的商业保险保费和承保门槛又较高，如何用最少的钱进一步提高医疗费用报销比例？

普惠型补充医疗保险无疑是一种探索。用“杭州市民保”承办方相关负责人的话说，“杭州市民保”主动衔接医保与商业保险的空白地带，一切从百姓医疗保障痛点出发。一方面，解决了老百姓想保保不了的问题；另一方面，解决了百姓大病费用高、特药用不起的问题。

值得注意的是，城市版“百万医疗险”的普惠性不仅仅体现在更低的保费，也体现在更低的承保门槛。从“杭州市民保”公布的数据来看，在参保人群中，60岁以上的老人占比达到24.7%，年龄最大的参保者生于1914年，已是106岁高龄。超过1万名80岁以上的老人参保，过去被普通商业保险拒之门外的老年人，如今也被纳入保障范围之内。

据记者梳理，目前推出城市版“百万医疗险”的12个城市中，参保人群要求“参加医保”，没有一个城市拒绝老人参保。

城市版“百万医疗险”能否持续

低保费、低门槛、高保障，这样的普惠型医疗保险是否可持续？

记者注意到，与大多数普通“百万医疗险”免赔额1万元相比，城市版“百万医疗险”免赔额大多数设置为2万元，其中，珠海“大爱无疆”达到3万元。“这主要是因为对参保用户的人数无法把握，很难通过用户体量来分散风险，只能通过提高免赔额的方式来规避风险。”业内人士认为。

另外，尽管城市版“百万医疗险”对参保人群未做限制，但在赔付时，除了广州“惠民保”、惠州“惠民保”，其他10个城市均在既往症、重大疾病上提出了不同要求。比如，成都“蓉惠保”虽然不设健康门槛，但对被保险人在产品生效前就确诊恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)，并因此导致在保险期内发生的特定高额药品费用，是不予赔付的。

今年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

“在目前医疗保障现状的基础上，普惠型医疗保险起到了很好的补充作用，有助于更多市民享受到病有所医、公平适度的保障。伴随着我国经济发展、老龄化加速等因素，优质的健康医疗和护理服务逐渐成为居民的刚性需求，医疗保障体系的建设也呈现多样化趋势，医保体系的多样化正逢其时。” 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示。

作为长沙“星惠保”、成都“惠蓉保”的承保公司，泰康养老相关负责人表示，城市普惠型医疗保险的出现，丰富了市场供给，也是基本医保和普通商业保险之间的衔接和过渡，能够更好地服务于多层次医疗保障体系建设，是医疗保障制度改革的大势所趋。与此同时，拉近了百姓和商业健康保险的距离，也敦促着商业保险公司不断改进产品和服务，更好服务全民健康保障。